Accidents médicaux, CRCI, ONIAM

Constats critiques et préconisations à l’égard du système actuel issus de notre pratique en matière d’accidents médicaux.

Nous sommes sollicités par les patients au titre des divers types d’accidents médicaux définis par la Loi du 4 Mars 2002 (infections nosocomiales, infections iatrogènes, accidents thérapeutiques fautifs ou non ).

Dans ce cadre, nous nous efforçons d’apporter notre contribution aux objectifs assignés par le texte:

1. L’information du patient-victime

qui revêt essentiellement deux formes

• la communication transparente des éléments d’ordre médical
• l’information en tant que telle sur le ou les systèmes d’indemnisation

2. La diminution du contentieux de l’accident médical

Nos compétences et notre vocation nous portent naturellement vers la recherche de solutions amiables d’indemnisation des préjudices et par là même, à privilégier les procédures instaurées par la Loi auprès des CRCI et de l’ONIAM.
Cette pratique nous permet de présenter non seulement des constats critiques (I), mais aussi des pistes d’amélioration (II) du fonctionnement du système actuel.

Partie I

Les constats critiques

1. Un droit d’information à parfaire (article L.1142-4 CSP)

Dans la plupart des cas, les premiers renseignements sont fournis par l’établissement de santé ou le cabinet du praticien dans lequel l’accident s’est produit, d’où les risques d’une information partielle et inappropriée.

Les éléments d’ordre médical

Nous constatons des carences quant à la communication du dossier médical, une obligation encore insuffisamment respectée :

– Par les établissements de santé

Problèmes de délais dans la communication des pièces
Le dossier médical n’est quasiment jamais accompagné d’un bordereau des pièces transmises

– Par les professionnels indépendants

Les médecins libéraux – généralistes et spécialistes – n’ont pas du tout intégré que cette obligation légale s’applique à leurs cabinets.

L’information sur les droits à indemnisation du patient-victime

L’information complète et objective sur
– l’existence même de la procédure amiable, son mécanisme,
– les sources qualifiées d’informations (médecins-experts de victimes, avocats spécialisés, experts en assurances spécialisés),
demeure difficilement accessible pour le patient-victime si elle est fournie, elle l’est le plus souvent très tardivement.

2. Une procédure d’indemnisation amiable de l’accident médical insuffisamment exploitée (articles L.1142-5 et suivants CSP)

L’abandon pratique du recours à la conciliation

Force est de constater que le recours à ce mode de règlement demeure très marginal, à raison de quelques dizaines par an.
Pourtant, la conciliation permettrait le règlement amiable de nombreux différends non pris en charge par la CRCI en raison notamment de ses critères de recevabilité.
Le défaut de recours à la conciliation est d’autant plus regrettable que c’est précisément au titre des dommages « légers » voire « moyens » que le rôle de « facilitateur de transactions » de la CRCI peut pleinement jouer.

La sévérité et l’incohérence des conditions d’accès au règlement par la CRCI

Le seuil de gravité du dommage exigé pour accéder à l’examen du dossier par la CRCI crée une inégalité de droit entre les victimes d’accidents médicaux.
Pour assouplir ce dispositif, les critères de gravités ouvrant l’accès des commissions régionales de conciliation et d’indemnisation ont été modifiés par le décret N° 2011 – 76 du 16 janvier 2011. Ainsi, l’article D 1142-1 du code de la santé publique prévoit désormais que les victimes justifiant de gênes temporaires constitutives d’un déficit fonctionnel temporaire supérieur ou égal à un taux de 50% pendant une durée au moins égale à six mois consécutifs ou à six mois non consécutifs sur une période de douze mois, pourraient accéder aux Commissions Régionales de Conciliation et d’Indemnisation.
Cependant, un taux de déficit fonctionnel temporaire supérieur ou égal à 50%, pendant une durée au moins égale à six mois consécutifs ou à six mois non consécutifs sur une période de douze mois, parait trop élevé.
Une étude de dossiers déjà traités serait intéressante et permettrait de déterminer le pourcentage de personnes présentant de tels critères par rapport au nombre de demandes enregistrées par les secrétariats des Commissions Régionale de Conciliation et d’Indemnisation. A notre avis, ce pourcentage est assez faible.
De plus, nous pensons qu’il aurait pu être intéressant également de modifier l’article D1142-1 du code de la santé publique, qui dispose notamment qu’à titre exceptionnel le critère de gravité peut être reconnu :

1° Lorsque la victime est déclarée définitivement inapte à exercer l’activité professionnelle qu’elle exerçait avant la survenue de l’accident médical, de l’affection iatrogène ou de l’infection nosocomiale ;

2° Ou lorsque l’accident médial, l’affection iatrogène ou l’infection nosocomiale occasionnent des troubles particulièrement graves, y compris d’ordre économique, dans ses conditions d’existence.

Ainsi dans ce deuxième alinéa, les mots « particulièrement graves » auraient pu être supprimés, et les critères relatifs aux troubles « y’ compris économique » auraient pu être complétés en ajoutant «sous conditions de ressources situées en dessous du seuil de pauvreté ou fixées par décret».
En outre, comment justifier d’un taux d’invalidité d’au moins 24% à défaut d’expertise médicale préalable ?

Une procédure qui laisse peu de place au principe contradictoire

L’assureur n’est pas tenu de participer aux différentes étapes de la procédure (conciliation, expertise) de sorte qu’en son absence, les décisions CRCI ne lui sont pas opposables.
Le principe de collégialité posé en ce qui concerne l’organisation de l’expertise est souvent écarté au profit de la désignation d’un seul expert
Par manque d’information, les victimes ignorent que les honoraires de leur médecin-expert peuvent être pris en charge.

Une procédure qui n’a que peu de valeur contraignante pour les parties

L’avis de la CRCI n’est pas susceptible de contestation amiable, le seul recours en cas de désaccord consistant à s’adresser au Juge de droit commun.
L’offre de l’ONIAM ne fait l’objet d’aucun pourparlers amiables

Partie II

Les axes d’amélioration du système actuel

L’idée directrice serait de rétablir la cohérence du système d’indemnisation amiable des accidents médicaux en redéfinissant et en systématisant le rôle de chaque intervenant à la procédure.

1. Multiplier les canaux d’information du patient-victime

Les éléments d’ordre médical

– Lors de l’admission dans l’établissement de santé, communication d’une notice
l’informant :
> de son droit à accéder librement à l’intégralité de son dossier médical et hospitalier, à l’aide d’un formulaire ad hoc ;
> des coordonnées de la personne ou du service en charge de cette obligation (service social, secrétariat médical etc…);
> Assortir les obligations prévues aux articles L 1117- 1 et suivants et R 111-1 et suivants CSP, de pénalités d’astreinte à la charge du professionnel et/ou établissement de santé;

– En cas de demande formulée au cours de l’hospitalisation, fixer la date de sortie de l’établissement comme jour butoir de la transmission;
– En cas de demande formulée après l’hospitalisation, fixer le délai unique de transmission à 15 jours ouvrés quelle que soit la durée du séjour;
– Obligation pour le professionnel et/ou établissement de santé, de joindre un bordereau de remise de pièces au dossier médical complet au sens de l’article R.1112 CSP;

L’information sur les droits

– Remise systématique à la sortie du cabinet du praticien ou de l’établissement de santé, d’une notice d’information sur:

> l’existence et le fonctionnement de la procédure d’indemnisation amiable des accidents médicaux (CRCI),
> la possibilité pour le patient-victime d’être assisté et représenté par toute personne habilitée par la réglementation en vigueur;
> En cas de suspicion de survenance d’un accident médical, obligation pour le praticien ou l’établissement de santé d’informer l’association d’usagers la plus proche;
> Etablissement d’une liste de groupement de professionnels reconnus (ANAMEVA, AEC, ANADAVI) susceptibles d’apporter de façon bénévole les premières informations au patient-victime;
> Mise à disposition d’une liste auprès des associations d’usagers qui pourraient elles- mêmes bénéficier du soutien technique de professionnels reconnus et qualifiés;
> Mise en ligne sur le site de l’ONIAM, outre les arrêts de principe, de toutes les décisions judiciaires concernant l’indemnisation des préjudices et dommages et intérêts accordés aux victimes.

2. Optimiser l’indemnisation amiable de l’accident médical

• Systématiser l’intervention du conciliateur

Faire de la conciliation une étape préalable et obligatoire

dont l’objet serait double:

– l’instruction du dossier en vue de sa transmission à la CRCI
Dans ce cadre, rendre obligatoire le recours à l’expertise médicale sous deux formes selon la gravité « apparente » du dommage (certificat médical de constatation initiale): expertise sur pièces ou « complète »;
– La recherche et la conclusion d’accords transactionnels entre patients-victimes et assureur de responsabilité du professionnel et/ou établissement de santé

• • Garantir l’impartialité et le caractère contradictoire des opérations d’expertises

L’impartialité des médecins-experts

• • Il est intéressant sur ce point de se reporter aux exigences posées par le Code de Procédure Civile à l’exercice de la mission d’expert judiciaire.

Tout d’abord, les articles 2.6° et 3.3° du décret N° 2004-1463 du 23 décembre 2004 interdisent à l’expert judiciaire d’exercer une activité incompatible avec l’indépendance nécessaire à l’exercice de sa mission.

Par ailleurs, l’article 237 CPC dispose, en outre, que le technicien commis par le juge doit accomplir sa mission non seulement avec conscience, mais également avec impartialité et objectivité.

L’expert judiciaire doit informer immédiatement le magistrat de tout conflit d’intérêts qui le rendrait récusable au sens de l‘article 234 CPC.
Ainsi, un expert qui accepterait sciemment une mission en ayant connaissance d’un conflit d’intérêts est passible de sanctions disciplinaires.
Il paraît évident que cette condition d’indépendance doit concerner tous les experts missionnés, quel que soit le cadre de leur intervention.
Pratiquement, en ce qui concerne les expertises ordonnées par la CRCI, est-il possible d’exiger ce même niveau impartialité en regard du faible nombre de médecins-experts réellement spécialisés en la matière ?

Il semble que la solution réside
> d’une part, dans un concept d’indépendance/impartialité élargit pour le domaine qui nous intéresse,
> d’autre part, dans la mise en place d’une grille d’honoraires adaptable aux conditions concrètes de l’expertise, (durée et nombre d’examens, difficultés techniques, documentations, Rédaction d’un rapport, réponses aux dires…)
Aussi, cette impartialité ne pourrait être vraiment acquise qu’au prix de la mise en place d’une dotation de fonds spécifiquement dédiée aux financements et à l’organisation des expertises médicales.
Celle-ci pourrait être alimentée par un prélèvement minime sur lemontant des rémunérations des consultations médicales et/ou, par la majoration des contrats d’assurance de responsabilité civile professionnelle des praticiens.
La gestion de ces fonds pourrait être confiée au CISS, dont la mission serait non seulement la prise en charge des honoraires des experts, mais aussi le recensement et le recrutement des médecins-experts spécialisés en ce domaine;
> Enfin, à l’instar de la proposition en cours d’adoption visant à modifier la Loi n°85-677 du 5 Juillet 1985 relative à l’indemnisation des victimes d’accidents de la route (proposition de Loi n°2055 dite Lefrand – articles 5 à 7), il pourrait être envisagé l’établissement et la communication aux conciliateurs et présidents de CRCI par les Ordres professionnels de listes nationales, régionales et départementales regroupant les médecins-experts à la disposition des conciliateurs, les médecins- experts missionnés par les assureurs, et ceux à la disposition des patients-victimes

– Le respect du principe du contradictoire

Faute d’information suffisante, et surtout de possibilités financières, un grand nombre de patients-victimes ne sont pas assistés de leur propre médecin-expert alors même que chaque fois que ses intérêts sont concernés , l’assureur ne manque d’envoyer le sien aux opérations.
Or, la pratique et la doctrine (voir Madame Yvonne LAMBERT-FAIVRE – Le Droit du Dommage Corporel – 6è édition – PRECIS DALLOZ) sont unanimes pour affirmer l’impérieuse nécessité de l’intervention du médecin-expert de victime.
Ainsi, il est capital de consacrer le droit pour le patient-victime à être assisté lors de l’expertise par son médecin-expert ainsi que de son conseil, avec obligation pour l’organisme indemnisateur de lui rembourser les frais engagés;
lLassurance de protection juridique devrait pouvoir répondre à cette préoccupation;
En pratique cependant, comme l’a tout dernièrement dénoncé le Médiateur de la République (voir Argus de l’Assurance en date du 26 Novembre 2010) nombre sont les situations où l’assureur dénie sa garantie sur le fondement de restrictions voire exclusions contractuelles;
Il devient par conséquent urgent que la rédaction des polices d’assurance, comme la gestion des sinistres de protection juridique soient davantage encadrées dans le sens non seulement d’une plus grande transparence, mais aussi et surtout, d’une meilleure prise en charge en particulier dans le domaine qui sus-visé.
De plus, pour éviter les dénis, l’assureur pourrait être obligatoirement tenu d’accorder sa garantie après avis positif et sur demande d’un professionnel reconnu et qualifié (conseils spécialisés, Médecins-experts de victime).

• • • Supprimer ou modifier le seuil de gravité de préjudice comme condition de recevabilité de la demande
  • • Favoriser un préalable amiable et consacrer la CRCI comme instance de second degré d’examen du dossier

Afin de favoriser un préalable amiable, le dossier de la victime pourrait ainsi faire l’objet d’un premier examen dans un contexte amiable contradictoire réunissant toutes les parties concernées.
La victime pourrait être assistée par tout professionnel reconnu et qualifié (conseils spécialisés, Médecins-experts de victime), d’où l’importance d’une totale impartialité des Médecins Experts et d’une application quasi-systématique des garanties de protections juridiques ;
A l’issue de cette première procédure le règlement du dossier pourrait être poursuivi dans un cadre amiable contradictoire dans la mesure du possible ou faire l’objet d’un transfert devant la CRCI
Ainsi, pour les patients victimes ne relevant pas d’un aléa thérapeutique et/ou en cas d’incompétente présumée de la CRCI, la procédure d’indemnisation pourrait continuer dans un cadre amiable et judiciaire si nécessaire.
Cette procédure serait conduite par des professionnels reconnus.
Pour les patients victimes d’un aléa thérapeutique ou d’une infection nosocomiale et/ou iatrogène relevant du régime de la solidarité nationale, le dossier relèverait alors de la compétence de la CRCI qui poursuivra la procédure selon ses règles habituelles.

• • • Conférer une réelle valeur juridique aux décisions de la CRCI

En l’état, même s’il participe à l’expertise médicale lorsqu’il y est intéressé, l’assureur peut ne pas se conformer à la décision de la CRCI statuant sur la responsabilité au motif que celle-ci ne lui serait ni opposable ni obligatoire, contraignant ainsi le patient-victime à reprendre la procédure « à zéro » devant les juridictions de droit commun.

• • • Assortir de sanctions, l’obligation d’offre d’indemnité à la charge de l’assureur

Il serait possible de compléter l’article L 1142-15 du code de santé publique par les dispositions suivantes :
1^ére proposition :
En cas d’absence d’offre ou d’offre manifestement insuffisante de la part de l’assureur à l’égard de la victime, le montant de l’indemnité offerte par l’assureur ou allouée par le juge à la victime produit intérêt au double du taux de l’intérêt légal à compter de l’expiration du délai et jusqu’au jour ou de l’offre ou du jugement devenu définitif.
Le doublement de l’intérêt légal s’applique au montant total de l’indemnité avant imputation de la créance des tiers payeurs. (Cass. Crim. 18 septembre 2007 – Pourvoi n° 06-88.171 Cass 2^e civ. 10 novembre 2005, pourvoi n° 04-15.637 ; 13 juillet 2006, n° 05 14 473 ; 5 octobre 2006 n° 05-18.783)
Selon l’art. 1154 C. civ, la capitalisation des intérêts court de plein droit à compter du premier jour ou l’assureur était tenu de présenter une offre.
Ces pénalités peuvent être réduites par le juge en raison de circonstances non imputables à l’assureur.
2^éme proposition

En cas d’absence d’offre ou d’offre manifestement insuffisante de la part de l’assureur, le montant de l’indemnité allouée à la victime par voie transactionnelle ou judiciaire sera systématiquement majoré des pénalités suivantes:
-15% au profit de la victime

3^éme proposition : Il s’agit de la combinaison de la deuxième et troisième proposition :

En cas d’absence d’offre ou d’offre manifestement insuffisante de la part de l’assureur, le montant de l’indemnité allouée à la victime par voie transactionnelle ou judiciaire sera systématiquement majoré des pénalités suivantes:

-15% au profit de la victime

– Doublement du taux de l’intérêt légal à compter de l’expiration du délai et jusqu’au jour ou de l’offre ou du jugement devenu définitif.

Le doublement de l’intérêt légal s’applique au montant total de l’indemnité avant imputation de la créance des tiers payeurs. (Cass. Crim. 18 septembre 2007 – Pourvoi n° 06-88.171 Cass 2^e civ. 10 novembre 2005, pourvoi n° 04-15.637 ; 13 juillet 2006, n° 05 14 473 ; 5 octobre 2006 n° 05-18.783)

– Capitalisation des intérêts de plein droit, selon l’art. 1154 C. civ, à compter du premier jour ou l’assureur était tenu de présenter une offre.

• • • Instaurer l’obligation pour l’ONIAM de formuler une offre d’indemnisation conforme au droit commun du dommage corporel avec pour corollaire :

– le respect strict et exhaustif de la nomenclature dite Dinthilac des préjudices corporels indemnisables,

– la référence aux tendances jurisprudentielles les plus récentes

• • • Mise en place au sein de l’ONIAM ou auprès du pôle santé du Médiateur de la République d’une procédure d’escalade

(échelons gestionnaires, chef de service et direction) destinée à résoudre amiablement les différends relatifs à l’offre d’indemnisation présentée.

Contribution remise en Décembre 2009 par l’Association nationale professionnelle des Experts d’assurés spécialisés en matière de préjudice Corporel (A.E.C) dans le cadre de la mission “Faire Vivre les Droits des Patients” demandée par le Ministère de la Santé.

Voir le rapport remis au Ministre le 24 Février 2011